新闻报道
6月27日晚台湾新北市八仙乐园举办“彩虹趴”起火，导致助燃性粉尘爆炸，导致人受伤，人重伤，烧伤是最主要的伤害。烧伤患者是感染发生的高危人群，减少感染的发生将是接诊医疗机构目前面临的一个非常严峻的挑战。为此，SIFIC循证推广团队紧急查阅了国际上权威的有关烧伤感染预防与控制的最新文献，并组织团队成员进行翻译，近期将陆续在SIFIC官微发布，以飨读者。
烧伤译者：刘荣辉指南导读
国际感染控制联合会(InternationalFederationofInfectionControl,IFIC)年成立，会员来自各国与感染控制有关的学术组织，目医院感染研究的交流与合作，为全世界所有专业人员提供最新的、科学合理的感染控制工具和教育材料。本节“烧伤感染控制建议”来源于《IFICBasicConceptsofInfectionControl，》中第十三章特殊人群－“Burns烧伤”部分。该版本为目前的最新版本，由该联合会的国际专家小组，根据最新的研究证据更新完成。
◆指南原文背景
严重烧伤会严重影响患者的细胞和体液免疫系统，因此容易诱发患者发生感染。烧伤导致患者的皮肤机械性损伤，从而使皮肤和环境中的微生物容易侵入深部组织。
感染风险
发生在其他患者中的感染，同样会在烧伤患者中发生。烧伤患者的感染发生率很高，特别是大面积烧伤患者。烧伤面积越大，或合并其他创伤，感染的风险就越高。
创口感染可能发生在手术所致创口，如切除烧伤组织的部位、供体部位和还没有上皮形式的移植部位。烧伤蜂窝组织炎则发生在烧伤或供体部位周围没有皮肤损伤的部位。
严重烧伤患者的主要死亡原因是脓毒症或吸入性烧伤所致并发症。烧伤患者还有肺炎继发脓毒症的风险，器械相关感染，以及化脓性血栓性静脉炎。
预防
预防策略包括严格的无菌技术，使用无菌手套和敷料，换药时戴口罩，对患者进行空间隔离：单间或隔间。以下是推荐给烧伤机构的感染预防控制策略：
1.接触患者前、后重视手卫生。
2.遵循标准预防/标准操作规程。
3.接触每位患者前穿戴防护用品，如围裙或隔离衣，离开患者房间后应丢弃。
4.手套污染时和接触同一位患者的其他部位前应更换。
5.重复使用的医疗设备用于其他患者前应适当的清洁和消毒。
6.患者床旁限制植物和鲜花，因为植物和鲜花藏匿有大量革兰阴性细菌，如假单胞菌，以及真菌。
7.限制不能清洗的玩具（填充动物玩具，布类玩具），因为可能藏匿细菌，且很难清洗。
8.若有条件，导管应放置没有烧伤的皮肤部位，最好距离创伤部位有足够的距离，以预防插管部位污染。对于大面积烧伤且需要长期血管通路的患者，很难有这样的部位，那么经常更换插管部位或许是降低感染风险的一种尝试。
9.定植有MDR的患者应单间或隔间隔离，以确保与其他患者实现物理隔断。
10.有些医疗机构经常采用水疗；然而，水疗容易导致感染暴发，特别是大面积烧伤患者。有些医疗机构更喜欢使用无菌生理盐水进行局部的伤口护理。如果采用水疗的方法，那么淋浴发生感染的风险要低于泡浴。消毒方案，每位患者使用后，通常采用次氯酸钠溶液冲洗水箱或设备。
本文上段中，刘教授为我们带来了国际上权威的有关烧伤感染预防与控制的最新文献，那么烧伤感染发生途径究竟有哪些？其发生感染时的临床表现又是怎样的呢？接下来，我们将为您继续解读：
烧伤感染途径1.烧伤创面途径烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织，细菌定植不可避免，当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时，对全身的影响较小，但如果侵入到邻近活组织且达到一定细菌数量时，就会出现全身症状，一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“烧伤创面脓毒症”。2.肠源性感染早期败血症的菌种与当时创面的菌种有时不尽相同，都为肠道常驻细菌。3.化脓性静脉炎大面积烧伤患者由于长时间的静脉输血输液，静脉炎偶有发现化脓性血栓性静脉炎，常成为全身性感染的病灶。
4.深部的肌肉组织坏死由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染，有时甚至发生气性坏疽，威胁患者的生命。引起深部肌肉坏死的常见原因有：①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死；②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死；③电烧伤常致深部肌肉坏死；④烧伤合并挤压伤；⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死。
5.呼吸道感染吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血、水肿，以及气管内膜的坏死脱落，导致呼吸道感染，与扩散成为感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染，特别是小儿及老年患者更易发生。
6.医源性感染由于医疗操作不当引起的感染不可忽视，常见的有：①输液输血污染；②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染；③留置导尿管引起的逆行感染；④喂食呕吐引起的误吸所致呼吸道感染。
临床表现1、创面感染的局部症状
对创面的观察是判断局部感染的主要手段，创面感染的常见症状为:（1）不同的细菌感染可以产生不同的变化，金黄色葡萄球菌感染为淡黄色黏稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的黏稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味。
（2）创面出现暗灰或黑色的坏死斑，如革兰阴性杆菌感染的创面常出现坏死斑。
（3）由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死，创面加深，创面延迟愈合。（4）焦痂提前潮解脱落或出现虫咬样变化，表示局部有感染的发生。（5）出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点，多表明有真菌感染。斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物。表面色泽渐渐明显呈灰白色、淡绿色、淡黄色或褐色，数日后在创面上呈现一层薄粉状物。（6）痂下出现脓液或脓肿，如金黄色葡萄球菌感染时，痂下可发生脓肿。若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时，多为绿脓杆菌感染。（7）金黄色葡萄球菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死，而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑。（8）创面周围出现红肿、出血点或坏死斑。溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应。
2、全身性感染的发病期
全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段。两者发病特点和影响因素不同：
（1）早期感染烧伤后两周内，发病者属早期感染。这一阶段侵袭性感染发生率高，是全身侵袭性感染的发病高峰。早期感染发病急，特别在休克期发病者，其临床表现往往与烧伤休克相混淆。如脉搏加快、呼吸急促、血压下降等。早期感染多表现为低体温、精神抑制等低反应状态。
（2）后期感染烧伤两周以后发生的感染属后期感染。发病率比早期低，主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关。另外全身营养支持疗法不当、蛋白及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因。后期感染多表现为高体温、精神亢奋等高反应状态。
3、侵袭性感染
侵袭性感染的临床表现复杂，大致可归纳为高反应型和低反应型两种。主要表现为：
（1）精神状态高反应型患者可表现为高度兴奋、谵妄、幻视幻觉严重时出现狂躁。低反应型患者为抑制状态，表现为少语、嗜睡甚至昏迷。（2）体温严重烧伤患者由于超高代谢，体温常维持在37～38.5℃，并不一定说明正发生侵袭性感染。若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染。（3）脉搏表现为加速，可达次/分以上，病危期脉搏缓慢，提示预后不良。（4）呼吸呼吸变化是重要特征，表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状。（5）胃肠功能食欲不振是普遍的症状，有的患者表现为恶心呕吐，腹泻较少见，若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的症状。（6）血压血压下降多为脓毒性休克，说明病情较危重，但一部分患者血压无明显变化。
（7）创面变化结合创面的变化可以诊断为侵袭性感染，多表现为分泌物增多且有特殊气味，焦痂潮解脱落、肉芽水肿、溃烂、痂下积浓等。
（8）坏死斑创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑，呈暗红色或灰黑色坏死斑，可由细菌或真菌引起，是预后不良的指征。
4、全身性真菌感染
（1）精神状态多为兴奋状态，有时出现幻觉、谵妄、淡漠或神志恍惚，有时却完全正常，神志清醒，严重者最后也可昏迷。（2）体温多为稽留热或弛张热，夜间一点左右达高峰。发热前有轻微的寒颤，晚期或临终前可出现低体温状态。（3）脉搏心率增快，与体温波动相适应，有时达次/分，后期心力衰竭或心搏骤停。（4）呼吸明显加快（40～50次/分），甚至出现呼吸困难，真菌侵袭肺部时可闻及干湿性啰音。（5）消化道表现多数患者食欲不振、恶心、吞咽困难、水样腹泻、黏液样便或柏油样便、口腔黏膜出现炎症、溃疡或形成不易脱落的伪膜，痰液黏稠呈胶冻状。（6）创面变化真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑，呈圆形或不规则形。在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑。
5、厌氧菌感染和病毒感染
厌氧菌感染（1）破伤风杆菌感染烧伤患者创面污染较严重，常有深层组织坏死，容易并发破伤风。（2）气性坏疽患部由于包扎过紧，肢体明显肿胀，有捻发音。
（3）无芽胞厌氧菌感染
病毒感染首先出现水泡样疱疹，也可为出血性疱疹，继而溃烂、坏死，一般多发生在深Ⅱ度创面上，也可见于正常皮肤。轻者可自行恢复，重者形成侵袭性感染侵犯内脏，导致死亡。
本文下半段内容来源于陆群教授课件《烧伤感染预防与控制》（年6月第24医院感染学术年会暨第11医院感染控制论坛（SIFIC）联合会议）本文图片来源于网络图文编辑：小小牧童
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